霍林郭勒市人民医院供应商代表来访预约申请表

 注：本表第一部分由申请企业填写，剩余其他部分由院内各相关部门完善。本表填写完善后一式两份，由接待职能部门、医院纪检部门各存一份。

供应商代表诚信廉洁承诺书

为切实加强诚信建设，维护正常的医疗秩序和药品、设备、耗材、器械、医用试剂、信息化服务、后勤物资、办公用品等经营秩序，防止商业贿赂行为发生，我公司在经营范围内与医疗机构业务往来活动中，郑重作出如下承诺：

一、与医院在业务往来活动中，严格遵守国家法律法规及医院诚信廉政要求，遵守药品、设备、耗材、器械、医用试剂、信息化服务、后勤物资、办公用品等采购有关政策及规程，主动如实向贵院提供企业资质证明材料，接受、配合、支持相关部门的监督检查。在本单位积极开展反商业贿赂宣传教育工作，规范销售行为，做到廉洁自律。

二、严格遵守执行国家法律法规规定开展业务，杜绝租借证照、虚假交易、伪造记录、非法渠道购销药品、商业贿赂、价格欺诈、价格垄断以及伪造、虚开发票等违法违规行为，不向院方人员赠送礼品、业务回扣费、有价证券、现金、购物卡等；不以回扣、宴请等方式影响甲方工作人员采购或使用产品或项目的选择权，不得在学术活动中提供旅游、超标准支付食宿费用。

三、遵守《霍林郭勒市人民医院供应商代表接待管理制度》，严格按医院规定的时间和地点进行业务洽谈，不向医院工作人员进行任何形式的促销活动；不借故到医院领导、部门负责人及相关工作人员家中访谈或向介绍人提供各种好处。

四、自觉遵守《国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》等有关法律法规，严格执行合同条款，不以次充好、降低产品质量，不销售假劣产品，不过票、不挂靠经营、不超范围经营产品，做到诚信经营；挂网药品耗材货源充足，保证及时供应。

五、如遇院方人员（含配偶、子女）向我方暗示或索要钱、物、礼品等，我方坚决予以拒绝，并如实向贵院纪委部门反映情况。

六、在与医院签订购销合同时，明确业务员1-2名，明确的业务员必须是公司聘用的正式员工，公司代表需到医院备案；明确采购配送的品种、规格、价格、回款时间、违约责任。

七、此承诺书与购销合同一并执行。

八、我公司如违反以上任一条款，自愿接受医院相关处理。一经发现违规行为将其列入医院供货黑名单，将终止合作。

九、本承诺书一式三份，承诺人、医院接待职能部门、医院纪检部门各执一份。此承诺书自签订之日起生效。

承诺人（单位盖章）                                            

                         公司法定代表人：                                            

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